Demande d’accès aux services

INFORMATIONS SUR LA PERSONNE AUTISTE
Nom *
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Adresse de résidence *
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# téléphone (Maison)
# téléphone (Cellulaire)
Courriel
Date de naissance *

TRANSMISSION DU DIAGNOSTIC

Utilisez le bouton ci-dessous pour télécharger le diagnostic de TSA émis par un psychologue, psychiatre ou autre professionnel reconnu. Notez que les diagnostics de troubles envahissants du développement (TED), de TED-NS, d’autisme, et de syndrome d’Asperger sont également toujours recevables.

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PARENT, TUTEUR OU REPRÉSENTANT LÉGAL (si applicable) Si le demandeur n'est pas la personne autiste elle-même, compléter les informations ci-dessous
Nom
Prénom
Lien avec la personne autiste
Adresse (si différente)
# téléphone (Travail)
# téléphone (Maison)
# téléphone (Cellulaire)
Courriel