Formulaire de réservation en ligne – Service répit weekend - Été 2019 (juillet-août-septembre)

• Date de la demande de réservation :  *

• Prénom et nom du participant :  *

• Date de naissance du participant :  *

• Le participant a-t-il déjà participé à un séjour de répit weekend de TUOI ?  *

  ...OuiNon

• La famille naturelle ou adoptive est-elle membre de Trait d’Union Outaouais ? *

  ...OuiNon

• Votre famille est intéressée à réserver une place pour le(s) weekend(s) suivant(s)* :

• Mon premier choix :  *

  12-13-14 juillet2019   9-10-11 août 2019   13-14-15 septembre 2019

• Mon deuxième choix :

  12-13-14 juillet 2019   9-10-11 août 2019   13-14-15 septembre 2019

• Nom de la personne qui fait la demande de réservation :  *

• Lien avec le participant :  *

• COORDONNÉES

• Téléphone :  *

• Courriel : *

• Quelle est la meilleure façon de vous joindre? *

  ...TéléphoneCourriel

• Un courriel de confirmation sera généré par WordPress et pourrait se retrouver dans la boîte de pourriels.