Réservation pour le service répit weekend

Formulaire de réservation en ligne – service répit weekend

Date de la demande de réservation : *
Prénom et nom du participant : *
Date de naissance du participant : *
Le participant a-t-il déjà participé à un séjour de répit weekend de TUOI ? * Oui
Non
Famille naturelle ou adoptive est-elle membre de Trait d’Union Outaouais ? Oui
Non
Votre famille est intéressée à réserver une place pour le(s) weekend(s) suivant(s)* :
Session Hiver 2019 (janvier 2019 à mars 2019)
Mon premier choix :   11 au 13 janvier 2019
  8 au 10 février 2019
  8 au 10 mars 2019
Mon deuxième choix :   11 au 13 janvier 2019
  8 au 10 février 2019
  8 au 10 mars 2019
Mon troisième choix :   11 au 13 janvier 2019
  8 au 10 février 2019
  8 au 10 mars 2019
Nom de la personne qui fait la demande de réservation : *
Lien avec le participant : *
Coordonnées pour vous joindre :
Téléphone : *
Courriel : *
Un courriel de confirmation sera généré par WordPress et pourrait se retrouver dans la boîte de pourriels.

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